Proceso organizado y sistemático de recogida de datos sobre el estado de salud de una persona, familia o comunidad, a través de diferentes fuentes, valorando las 14 necesidades básicas buscando evidencias de funcionamiento anormal o factores de riesgo que puedan generar problemas, así como recursos y capacidades con los que cuenta la persona y/o familia, teniendo en cuenta datos objetivos, subjetivos sobre el estado de salud de la persona, facilitando la detección e identificación de problemas, manifestaciones de independencia y de dependencia sobre los cuales se planificaran los cuidados individualizados. Cuenta de varias fases.  Mediante una historia de enfermeria

• Recolección de datos .
• Validación de datos (información completa).
• Organización de datos.
• Comunicación/anotación de datos.

 

Las fuentes de obtención de los datos son : Paciente y su familia.

Los Medios:   Observación, Entrevista, Interacciones, Valoración física, Registros Médicos en el expediente, Registro de Enfermería, Bibliografía referente al problema.

 

 Tipos de Valoraciones de Enfermería

 

Valoración Focalizada.  Se centra sobre un grupo de signos que nos indican que existe un problema específico real o potencial. La valoración focalizada marca el camino para la valoración continuada., deberán realizarse periódicas para actualizar los datos, (el estado de dependencia o independencia del paciente y familia).

Valoración de los datos básicos.  Rosalinda Alfaro, (1992), debe ser “planificada, sistemática y completa, para asegurarse que se obtiene información pertinente”.  El instrumento para la valoración, bebe estar basado en el modelo de enfermería (orientando a las respuestas humanas).

La valoración es un proceso continuo, en ella se conjugan tanto los datos básicos, como los que se van presentando cada día, como respuesta del paciente a las intervenciones de enfermería.

Anexamos un instrumento para la Valoración de Enfermería basado en las 14 necesidades fundamentales del ser humano. Según el Modelo Virginia Henderson.

 

Recogida de datos.  Se recogerán valorando las 14 necesidades básicas teniendo en cuenta datos subjetivos, objetivos, antecedentes, actuales, generales y focalizados. Nos orientarán en cuanto al grado de autonomía y si los comportamientos y acciones del individuo son adecuados y suficientes para cubrir satisfactoriamente las necesidades básicas.  La valoración de Enfermería basada en las necesidades fundamentales de Virginia Henderson, puede determinar mediante una escala:

• El nivel de satisfacción o insatisfacción de las necesidades fundamentales.
• El grado de dependencia, suplencia y/o ayuda.

 

 Los métodos para la recogida de datos: La obtención se realizará:

• Directamente del paciente (entrevista, observación, exploración física…)
• Indirectamente de familiares, procedentes de informes de otros proveedores de cuidados, de la historia clínica, etc.

El tipo de datos, la fuente y el método de recogida de los mismos deben estar reflejados en el registro de enfermería.

 

Validación o verificación de los datos: Comprobando que sean exactos, veraces suficientes y completos, evitando errores y conclusiones precipitadas. Se deben confirmar todos aquellos datos que sean prioritarios o claves para el establecimiento del diagnóstico, así como aquellos que resulten anómalos o incongruentes.

• Validación con el cliente o con sus seres queridos.
• Validación con otros profesionales.
• Validación con fuentes de referencias.

 

Organización de los datos: Agrupando por necesidades aquellos que parezcan ser relevantes o estar relacionados entre sí. Esta organización sistemática facilita la detección de problemas de Colaboración (reales o potenciales) que requieren de un abordaje interdisciplinar, y/o Diagnósticos de Enfermería (reales o potenciales) que se tratan de forma independiente y permite identificar manifestaciones de independencia y de dependencia sobre los que planificar los cuidados individualizados.  Consideraremos para una adecuada organización de los datos:

 

• Conductas (datos objetivos) o Indicadores de conducta (datos subjetivos).
• Datos a considerar (aquellos que sin ser conducta ni indicadores de conducta son relevantes para la planificación de los cuidados, Ej. Recursos personales, familiares, económicos de los que dispone la persona, preferencias, limitaciones o características personales) y que repercuten en la satisfacción de las necesidades.

• Manifestaciones de Independencia.
• manifestaciones de Dependencia. 

• Interpretación; consiste en la identificación de datos importantes, en la comparación con patrones o normas y en el conocimiento de pautas o tendencias.

 

• Clasificación; consiste en dividir la información en clases concretas. Agrupación de los datos obtenidos en la valoración por necesidades humanas básicas.