La segunda fase del proceso de enfermería corresponde al análisis e interpretación de los datos recogidos en la etapa previa.  Se trata, pues de elaborar el diagnóstico de enfermería, punto prioritario para establecer la situación y las necesidades de la persona, así como para plantear los cuidados de enfermería más oportunos.

Básicamente, en esta etapa se intenta examinar y dimensionar con la máxima objetividad posible los datos recopilados, para posteriormente confrontarlos con los parámetros normales de los diversos factores que aseguran la satisfacción de las necesidades del ser humano. De este modo pueden determinarse las alteraciones presentes en la persona o que ella misma experimenta, los problemas de cooperación actuales y los potenciales, aparentes y no aparentes, que permitan conformar un cuadro global de la situación.

Siempre debe tenerse en cuenta que todo cambio desfavorable en la satisfacción de algunas necesidades fundamental (de orden biológico, psicológico, social, cultural o espiritual) que se expresa a través de manifestaciones observables, directas o indirectas, resulta de utilidad, conjunto a las posibles causas para la formulación del diagnóstico de enfermería.

El diagnóstico, se basa en el grado de dependencia o independencia, que tiene el paciente o su familia, (sus necesidades y capacidades). en cada una de las necesidades y los problemas de salud reales o potenciales, según el resultado de la valoración. Se utilizarán perfectamente la Taxonomía Diagnostica I de la Asociación Norteamericana de Diagnósticos de Enfermera (NANDA, IX conferencia. 1990).

 

Definición:  Juicio clínico real o potencial que se realiza seguido a la valoración de las 14 necesidades básicas, siendo la base para la selección de intervenciones destinadas a lograr los objetivos cuya responsabilidad es de la enfermera. Para la elaboración se utilizará el formato PES. (Ilustre Colegio Oficial de Enfermería de Jaén, 2010).

NANDA: Juicio clínico sobre la respuesta de una persona, familia o comunidad frente a problemas de salud/procesos vitales reales o potenciales. El diagnóstico enfermero proporciona la base para la selección de intervenciones enfermeras destinadas a lograr los objetivos de los que la enfermera es responsable.

Juicio emitido sobre situaciones que la enfermera identifica, valida y trata de forma independiente con pleno control y autoridad sobre la situación y con total responsabilidad sobre el resultado final. La función de la enfermera es la de ayudar al paciente a recuperar su autonomía en la satisfacción de sus necesidades básicas.

Los Diagnósticos Enfermeros (DE) detectados pueden ser Reales o Potenciales/de Riesgo.

 

Etapas del procesamiento de diagnóstico

 

El proceso de diagnóstico, es una función intelectual compleja. Consta de dos fases:

Procesamiento de datos.  Análisis de datos.

 

El análisis preciso, contextualizado de estos datos, permite a la enfermera identificar las manifestaciones de dependencia (según la terminología de Henderson), así como los problemas que son de su competencia. Esta etapa permite determinar con la mayor claridad posible y de manera concisa el problema específico que presenta la persona y las fuentes de dificultad que lo provocan.

 

Identificación de los problemas:

 

Problema de Colaboración. Complicaciones reales o potenciales derivadas de la enfermedad o el tratamiento, en las que la persona requiere que la enfermera haga por él las actividades necesarias para la detección, tratamiento y control prescritas por otro profesional, generalmente el médico

 

Problema de Autonomía. Situación en la que el individuo no puede satisfacer por sí mismo las necesidades básicas debido a que no ha adquirido tal capacidad, la ha perdido temporal o definitivamente, por lo que no se resuelve trabajando sobre la fuerza, voluntad o conocimiento. En ellos, la función de la enfermera es la de suplir al individuo o capacitar a un Agente de Autonomía Asistida para que realice las intervenciones necesarias.

 

Pasos para la elaboración del diagnóstico Enfermero  

• Priorizar: Pedir al individuo/familia que identifique su principal preocupación
• Verificar que la valoración ha sido realizada de forma sistemática y global, para lo que se

deben haber cubierto las fases de la valoración y los datos han debido ser agrupados siguiendo el modelo de Henderson

• Realizar una lista de problemas reales y potenciales identificando los aspectos y

funcionamientos normales, deteriorados o en riesgo de deterioro, centrándose así el esfuerzo en las áreas problemáticas.

• Buscar las evidencias (claves) para asegurar la corrección del diagnóstico, considerar cada

problema buscando la presencia de las características definitorias asociadas.

• Nombrar los problemas con las etiquetas diagnósticas que mejor se ajusten a las

  evidencias encontradas.

• Determinar las causas del problema (R/C) es clave, puesto que serán los factores

   relacionados presentes en el diagnóstico lo que oriente a las Intervenciones específicas.

• Si se detectan Factores de Riesgo sin evidencias del problema se debe identificar como

diagnóstico de riesgo (potencial), e intervenir sobre ellos para evitar la aparición del problema.

• Involucrar al individuo/familia en los problemas detecta- dos informando sobre ellos,

deben ser parte fundamental en su reso- lución y tienen el derecho legal a esta información.

• Evaluar los recursos con los que cuenta el individuo/familia, físicos, cognitivos,

emocionales y materiales, es una información que influirá notablemente en el diseño del plan de cuidados.

• Considerar y evaluar el estilo de vida y los patrones de afrontamiento de la persona
• (forma en que se enfrenta habitualmente a los problemas).

 

Estructura del diagnóstico de enfermería

 

La estructura del diagnóstico de enfermería la componen tres partes:

P= Problema

E= Etiología

S= Signos y síntomas que lo caracterizan.

 

 El problema se identifica durante la valoración y en la fase del procesamiento y análisis de datos.

La etiología son los factores ambientales, socioeconómicos, fisiológicos, emocionales o espirituales, que se creen que están contribuyendo al problema ya sea como factores de riesgo o por que han contribuido ya a producir el problema y si se mantiene sin modificación el problema no se modifica.

Los signos y síntomas, se les llama también características que definen al problema esto significa que siempre que se presentan dichos signos y síntomas asociados entre sí en una situación dada, la conclusión diagnosticada a de ser la misma.

Tipos de diagnósticos.

Diagnóstico real:

Tiene cuatro componentes: enunciado, definición, características que lo definen y factores relacionados. El enunciado debe ser descriptivo de la definición del diagnóstico y las características que lo definen: 

Ejemplo: Déficit nutricional en relación con la anorexia, náuseas y vómitos. Manifestado por fatigas y desequilibrio electrolítico.

Diagnostico potencial o de alto riesgo: La descripción concisa del estado de salud alterado de la persona va precedida por el término “alto riesgo”.

Diagnóstico potencial: En relación con categoría diagnosticada factor de riesgo + Riesgo de potencial.

 

Diagnostico posible:

Son enunciados que describen un problema sospechado para el que se necesitan datos adicionales. La enfermera debe confirmar o excluir.

 

EJ: Posible perturbación de la imagen corporal en relación con la amputación del M.S.I.

Diagnóstico posible En relación con categoría diagnosticada factor sospechar el diagnóstico posible